陽光部落&花格草茲

學生姓名

性    別

□男  □女

出生年月日

身份證號碼

班    級

年班

普通班導師

監 護 人

與學生關係

□父親  □母親  □其他            

家中電話

父

（O）07-            （手機）

母

（O）07-            （手機）

地    址

E-mail

收件人：               ，E-mail帳號：                             

家庭文化特質

□原住民  □新移民  □僑生  □低收入戶  □其他          

父母／主要照顧者

稱謂

姓名

出生日期

畢業學校及科系

服務機關

職稱

父

母

手足成員

稱謂

姓名

出生日期

學校科系（畢/肄業）

是否有接受特殊教育服務

（是/否，填「是」請註明）

備註

主要照顧者

□父親  □母親  □其他

主要學習協助者

□父親  □母親  □其他

家庭經濟狀況

□富裕   □小康   □清寒   □其他                                  

家長管教態度

□民主式   □權威式   □放任式   □其他                             

家人互動情形

課外學習活動

家長對子女期望

假如您能提供某項資源，請在該項目之前打ü

一、專題演講

□提供演講（專長領域：              ）

□聯絡專家演講

二、校外參觀

□提供參觀地點：                     

□協助聯絡

□協助帶隊

□其他：  採買                      

三、專題研究指導

□語文         □數學

□社會與人文   □自然科學

□資訊         □其他               

四、其他協助事宜

□協助保險事宜

□其他可協助項目